Si bien se cuenta con numerosas opciones de tratamiento, la RA continúa sin ser controlada por/en muchos pacientes, y estos, por lo tanto, están disconformes con el tratamiento. La insatisfacción no solo disminuye el cumplimiento de las indicaciones, sino que también aumenta la confianza en terapias múltiples. El 60% de los pacientes están muy interesados en encontrar una medicación nueva, y el 25% de estos prueban de forma constante fármacos diferentes hasta encontrar uno que sea eficaz. En general, creen que su médico no toma en serio su enfermedad y no comprende sus necesidades personales (del tratamiento). Cuando la comunicación médico-paciente no es buena, contribuye a la carga de la enfermedad, al escaso control de la RA, al incumplimiento y a la decepción de numerosos pacientes ¹.

La administración intranasal de propionato de fluticasona y azelastina (PF/Az) representa una alternativa de primera línea para la RA de moderada a grave ³.

La azelastina bloquea los canales de calcio regulados por la IgE en las células cebadas suprimiendo la desgranulación y la liberación de mediadores proinflamatorios, como la triptasa, las prostaglandinas, las quininas y las interleuquinas (IL). Todo esto es importante sobre todo en la fase precoz y tardía de la inflamación en la respuesta alérgica ³.

Los corticoides intranasales (CIN) son particularmente útiles para suprimir la respuesta de fase tardía al inhibir el reclutamiento de las células de Langerhans, los macrófagos, las células cebadas, los linfocitos T y los eosinófilos en la mucosa nasal, fundamentalmente mediante la inhibición de la expresión de la molécula de adhesión intercelular (ICAM-1, por su sigla en inglés). Asimismo, los CIN reducen el riesgo de remodelado tisular al suprimir las funciones de los fibroblastos en la mucosa nasal ³.

El nuevo aerosol nasal que combina azelastina (un anti-H1 nasal) y propionato de fluticasona (un CIN), dos agentes con mecanismos de acción diferentes y complementarios (de acción), sería particularmente útil para el alivio de los síntomas atribuibles a la reacción inflamatoria precoz y tardía. El preparado de PF/Az se asocia con una eficacia clínica superior, en comparación con cada uno de los agentes por separado y con los distintos productos de primera línea para el tratamiento de la RA ³.

La combinación PF/Az también indujo una reducción más importante y más rápida de la totalidad de los síntomas nasales respecto del propionato de fluticasona en pacientes con RA crónica (RA perenne) ³.

La asociación de PF/Az tiene una eficacia superior en comparación con la monoterapia con corticoides intranasales y con antihistamínicos, y por ello, mejora el control de la rinitis alérgica4. Esta combinación se presenta como una opción ideal para el tratamiento inicial de la RA estacional moderada/grave en mayores de 12 años y también para las RA perennes resistentes a la monoterapia farmacológica ^{5, 6}.

Además, estos beneficios obtenidos con la asociación, mayores que los de los tratamientos estándares para la RA, estimulan a los pacientes con RA a que se adhieran al tratamiento y evitan que lo abandonen ¹.

Se realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis según las recomendaciones Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Los trabajos publicados hasta enero de 2018 se identificaron a partir de una búsqueda bibliográfica en PubMed, Medline, Embase y Cochrane Databases. La búsqueda inicial permitió identificar 215 artículos, 15 de los cuales fueron aptos para el presente estudio; 8 estudios se incluyeron en la síntesis cualitativa (revisión sistemática) y 6 de ellos, en la síntesis cuantitativa (metaanálisis). Los más de 5000 pacientes analizados fueron reclutados en diferentes centros de los Estados Unidos y la India. La eficacia se determinó a partir del cambio en los puntajes de los síntomas referidos por los enfermos. Asimismo, la adhesión al tratamiento en los enfermos con RA es cercana al 50%, y la necesidad de utilizar múltiples fármacos complica aún más el cumplimiento de las indicaciones, por lo cual la combinación de fármacos representa ventajas terapéuticas indudables ^{6, 7}.

El metaanálisis confirmó la superioridad de PF/Az respecto de la monoterapia con cada uno de estos agentes. En la mayoría de los estudios analizados, la calidad de la evidencia fue alta; solo en un artículo tuvo un nivel inferior a 1b, pero en ese trabajo, el objetivo principal de valoración fue la seguridad. Esta estrategia de tratamiento debería considerarse en segundo lugar, en los pacientes que no presentan mejoría sintomática suficiente, en el contexto de la monoterapia con anti-H1 o CIN ⁷.

Se realizó un estudio prospectivo no intervencionista en un solo centro, en Irlanda para cuantificar la carga sintomática personal de RAP (rinitis alérgica persistente) antes del tratamiento con PF/Az. Los pacientes elegibles fueron adultos y adolescentes (≥12 años) con RAP de moderada a severa que tenían prescripto PF/Az (un puff de spray por fosa nasal dos veces al día). Se estudiaron distintos parámetros, pero en forma más objetiva, usando endoscopia. De esta forma, el médico evaluó la presencia y la intensidad del edema, la secreción y el enrojecimiento de la mucosa en ambas fosas nasales el día 0 (n = 53) y el día 28 (n = 52). Después de recibir PF/Az, se observaron mejoras en todos los parámetros estudiados. En general, después del tratamiento con PF/Az, la puntuación total de la endoscopia disminuyó de 7,5 (DE 3,1) al inicio del estudio a 3,5 (DE 2,5) en el día 28 (P <0,0001) ⁸.

La calidad del sueño mejoró durante todo el estudio. La dificultad para conciliar el sueño fue establecida como un síntoma debilitante asociado con la RA; por lo tanto, el progreso en la calidad del sueño con PF/Az observada en estos estudios del mundo real tiene el potencial de mejorar en gran medida la calidad de vida de los pacientes con RA. Estos resultados confirman la seguridad de PF/Az y superan la eficacia demostrada en estudios clínicos de fase 3 para el control de la RA en pacientes con RAP ⁸.

Efectividad de la asociación de PF/Az para tratar la rinitis alérgica multimórbida y el asma ⁹.

A nivel mundial, la RA es una enfermedad alérgica sistémica común, con una prevalencia de hasta un 25% en niños y un 40% en adultos. Entre el 15% y casi el 40% de los pacientes con RA tienen asma comórbida, mientras que la prevalencia de asma en la población general es aproximadamente del 7%. Entre los pacientes con RA que visitaron a un médico de cabecera, la mayoría (más del 90%) tiene una enfermedad intermitente o persistente de moderada a grave.

El tratamiento de la RA puede mejorar simultáneamente la RA y los síntomas del asma en pacientes con enfermedad comórbida. Asimismo, la imposibilidad de controlar los síntomas de la RA se asoció con un mayor uso de medicamentos para el asma.

En un estudio prospectivo con 1103 participantes, 267 (24,2%) tenían asma comórbida. En los pacientes con RA y asma comórbida, la combinación de PF/Az se asoció con un mejoramiento importante de la gravedad de los síntomas de RA, la gravedad de los síntomas del asma, la calidad del sueño, las actividades laborales o escolares, las actividades sociales cotidianas y las actividades diarias al aire libre. La gravedad de los síntomas del asma disminuyó, y se redujo el uso de medicamentos para aliviar el asma desde el inicio. Estos resultados apoyan el enfoque terapéutico unificador de “una vía aérea, una enfermedad” para el tratamiento del asma y la RA.

En un estudio controlado y aleatorizado en niños mayores de 4 años con RA, la incidencia de sedación o de somnolencia con la formulación con PF/Az fue baja (< 1%), al igual que la disgeusia. Estos datos llevaron a la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) de los EE. UU., en febrero de 2015, de la formulación de PF/Az en spray, en una dosis de un puff en cada fosa nasal, dos veces por día. Los datos obtenidos son generalizables a toda la población pediátrica, debido a que son consistentes con los hallazgos de seguridad en adultos, adolescentes y niños en estudios aleatorizados y controlados, y en los de observación. La seguridad y la tolerabilidad de la formulación PF/Az fue establecida en adultos y en adolescentes en un gran programa clínico que involucró a más de 4000 pacientes con RA estacional. Los exámenes nasales mejoraron con el tiempo, y no se encontraron ulceraciones ni perforaciones del tabique; tampoco hubo cambios sustanciales en los parámetros de laboratorio ni en los signos vitales.